CÁC HƯỚNG DẪN Y TẾ TRONG LIỆU PHÁP GIẢM CÂN

Béo phì được công nhận trên toàn thế giới là bệnh lý mạn tính, phức tạp và hay tái phát1. Do tính chất đa yếu tố của nó, việc điều trị béo phì đòi hỏi một cách tiếp cận quản lý dựa trên bằng chứng. Phương pháp giảm cân hiệu quả nhằm mục đích điều trị và ngăn ngừa các biến chứng về thể chất, đồng thời hỗ trợ sức khỏe tinh thần của người bệnh và giải quyết sự kỳ thị về cân nặng. Hướng dẫn này nhằm mục đích giúp các chuyên gia chăm sóc sức khỏe khám phá hiệu quả và những hạn chế chính của ba phương pháp chính điều trị bệnh béo phì. Bằng cách tìm hiểu về các phương pháp điều trị béo phì này, các chuyên gia y tế có thể điều trị bệnh béo phì bằng một phương pháp quản lý tổng thể, toàn diện.

Những điều mong đợi: 

                  Mục tiêu của liệu pháp giảm cân → 

                  Liệu pháp thay đổi lối sống → 

                  Điều trị bằng thuốc → 

                  Phẫu thuật giảm béo →

Các mục tiêu của liệu pháp giảm cân trong điều trị béo phì

Các mục tiêu chính trong quản lý béo phì là:

  • Ngăn ngừa các biến chứng bằng cách giữ cho người bệnh ở trạng thái cân bằng chuyển hóa (nếu có thể)2.
  • Điều trị các biến chứng nếu đã xuất hiện 2
  • Giảm sự kỳ thị2
  • Khôi phục chất lượng cuộc sống cho người bệnh, tạo hình ảnh tích cực của bản thân và lòng tự trọng2

Hiện nay có rất nhiều hướng dẫn quản lý béo phì lưu hành bao gồm các khuyến cáo về ba phương pháp can thiệp: liệu pháp thay đổi lối sống, điều trị bằng thuốc và phẫu thuật giảm béo. Mỗi phương pháp có thể mang lại các mức độ giảm cân rất khác nhau3.

Những lợi ích sức khỏe của liệu pháp giảm cân

Giảm cân thành công mang lại rất nhiều lợi ích cho sức khỏe:

  • Phòng ngừa các biến chứng của béo phì (bệnh lý tim mạch, tăng huyết áp và đái tháo đường type 2). Giảm cân có thể ngăn ngừa hàng loạt các biến chứng liên quan đến béo phì. Có mối tương quan tuyến tính giữa giảm cân với việc cải thiện các yếu tố nguy cơ tim mạch gồm huyết áp, triglycerides và HDL cholesterol2. Việc giảm cân thành công và bền vững có thể làm giảm 5 – 15% bệnh đái tháo đường ở những người mới được chẩn đoán2. Đọc thêm về các lợi ích của giảm cân với sức khỏe.
  • Làm giảm các nguy cơ sức khỏe liên quan với béo phì: một số biến chứng mà người bệnh béo phì gặp phải có thể do thừa cân quá mức bao gồm thoái hóa khớp, hội chứng ngừng thở khi ngủ và hen suyễn. Giảm cân làm giảm áp lực tác động lên các khớp ở những người bị thoái hóa khớp và giảm áp lực đường thở ở cả người bệnh hen suyễn cũng như hội chứng ngừng thở khi ngủ
  • Cải thiện chất lượng cuộc sống: một loạt các phương pháp được sử dụng để đánh giá chất lượng cuộc sống ở người bệnh béo phì bao gồm phương pháp DALY (số năm sống được điều chỉnh theo mức độ tàn tật), xem xét số năm sức khỏe tốt bị mất đi do tình trạng cụ thể. Đặc biệt, duy trì việc giảm cân đã được chứng minh giúp cải thiện rõ rệt các chỉ số đánh giá chất lượng cuộc sống5.

 

Liệu pháp thay đổi lối sống trong điều trị béo phì

Phạm vi áp dụng

  • Điều trị nền tảng của bệnh béo phì: liệu pháp thay đổi lối sống là nền tảng của tất cả các phương pháp giảm cân và nên là lựa chọn đầu tay cho tất cả các cá nhân. Điều quan trọng là thay đổi lối sống phải được xem như một phần của bất kỳ phương pháp can thiệp giảm cân nào.2
  • Chỉ số khối cơ thể (BMI) kg/m2: liệu pháp thay đổi lối sống để giảm cân được khuyến cáo cho tất cả các cá nhân có BMI 25 kg/m2

Hiệu quả

Trong các nghiên cứu khác nhau, thay đổi lối sống, bao gồm cả chế độ ăn ít calo đã cho thấy giảm 3-8% cân nặng.6,7

Các liệu pháp thay đổi lối sống

Thay đổi lối sống bao gồm ba phương pháp chính:

  • Thay đổi chế độ ăn: thường bao gồm các chế độ ăn giảm calo. Hiện có rất nhiều chế độ ăn, gồm chế độ ăn ít carbonhydrate, chế độ ăn có chỉ số đường huyết thấp, ít chất béo hoặc chế độ ăn Địa Trung Hải.5
  • Tăng cường hoạt động thể lực: thực hiện các bài tập thể dục nhịp điệu thường xuyên và/hoặc các bài tập rèn luyện sức mạnh.5
  • Thay đổi hành vi: nhằm mục tiêu thay đổi các thói quen, tự giám sát và thiết lập mục tiêu. Điều này có thể bao gồm liệu pháp hành vi – nhận thức với bệnh béo phì để tạo điều kiện thay đổi cách suy nghĩ.

Phương thức hành động

Điều chỉnh chế độ ăn uống dựa trên việc cắt giảm lượng calo từ các nguồn thực phẩm và giúp người bệnh giảm cân do thiếu năng lượng. Khi đó cơ thể sẽ sử dụng chất béo dự trữ trong gan và các mô mỡ làm nhiên liệu thay vì lấy từ thức ăn do đó giúp giảm cân.

Tăng cường hoạt động thể lực cũng góp phần làm tiêu tốn calo do sử dụng cho các hoạt động thể chất. Tập thể dục nhịp điệu thường xuyên có thể giúp giảm huyết áp và rối loạn lipid máu – những yếu tố nguy cơ liên quan đến béo phì. Tuy nhiên hoạt động thể lực đơn độc cho thấy hiệu quả hạn chế trong việc giảm cân nếu không cắt giảm lượng calo. Do đó tốt nhất nên kết hợp cả hai phương pháp này. 

Liệu pháp thay đổi hành vi hoạt động bằng cách đặt ra các mục tiêu thực tế và tự giám sát. Trái ngược với suy nghĩ của chúng ta, đây là phương pháp tiếp cận tổng thể thừa nhận rằng nhiều yếu tố bên ngoài hành vi góp phần gây ra béo phì như di truyền và sự thay đổi các hormone. Đó là lý do tại sao liệu pháp hành vi nhằm đặt ra các mục tiêu thực tế trong phạm vi cụ thể mà cá nhân đó có thể đạt được5. Thường xuyên tự giám sát có liên quan đến việc giảm cân ngắn hạn cũng như dài hạn và điều này có thể kết hợp với liệu pháp thay đổi hành vi5. Điều quan trọng là thông qua tái cấu trúc nhận thức, các yếu tố kích hoạt tâm lý có thể được thay đổi để người bệnh khắc phục thói quen ăn uống không lành mạnh5.

Những hạn chế chính

 

  • Thiếu sự tuân thủ của người bệnh: thay đổi lối sống để giảm cân thực sự là một thử thách với người bệnh. Sự kết hợp các yếu tố tâm lý, sinh lý và các yếu tố kinh tế xã hội góp phần vào việc khó thay đổi các thói quen bền vững. Các chuyên gia chăm sóc sức khỏe cho biết thường rất khó để bắt đầu thay đổi lối sống, trong đó hạn chế về thời gian thường là rào cản chính1. 
  • Tăng cân trở lại: các biện pháp can thiệp vào lối sống không phải lúc nào cũng đủ để duy trì việc giảm cân8,9. Trên thực tế, các nghiên cứu cho thấy về lâu dài việc giảm cân không được duy trì và thay vào đó là sự tăng cân trở lại thậm chí hơn cả mức ban đầu. Mann và cộng sự (2007) đã hoàn thành đánh giá về các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên trên bệnh nhân thực hiện chế độ ăn kiêng hạn chế calo. Kết quả cho thấy về lâu dài 1/3 – 2/3 số bệnh nhân này đã tăng cân nhiều hơn cả mức giảm cân ban đầu8

Tìm hiểu thêm về những khó khăn khi thực hi

ện chế độ ăn kiêng, truy cập “Tại sao chế độ ăn kiêng không hiệu quả?”.

Hướng dẫn thêm

Để biết thêm hướng dẫn về Liệu pháp thay đổi lối sống, xem trang 91  Hướng dẫn của Hiệp hội các nhà Nội tiết Hoa Kỳ/Trường môn Nội tiết Hoa Kỳ (AACE/ACE (2016)).

Thuốc điều trị béo phì

Phạm vi áp dụng

  • BMI kg/m2: chỉ định dùng thuốc có thể được cân nhắc ở người bệnh có BMI ≥ 30 kg/m2 hoặc ≥ 27 kg/m2 và đã có các biến chứng liên quan đến béo phì nếu liệu pháp thay đổi lối sống không đủ để mang lại lợi ích lâm sàng cho người bệnh.
  • Quản lý bệnh toàn diện: điều trị bằng thuốc nên được coi là một phần của chiến lược toàn diện trong quản lý bệnh.
  • Sau phẫu thuật giảm béo: Các thuốc điều trị béo phì có vai trò nhất định sau phẫu thuật giảm béo. 10 – 20% số bệnh nhân sẽ tăng trở lại toàn bộ số cân mà họ đã giảm sau khi phẫu thuật giảm béo. Trong những trường hợp này, điều trị bằng thuốc được khuyến cáo cho những bệnh nhân có phản ứng tăng cân một phần hoặc những người bị tăng cân trở lại sau phẫu thuật giảm béo. 

 

Hiệu quả

Các thuốc điều trị béo phì sử dụng các cơ chế tác động khác nhau ở các mức độ khác nhau, chúng có thể giúp giảm 3% -9% trọng lượng cơ thể.12

Các lợi ích của điều trị béo phì bằng thuốc gồm:

  •     Duy trì tuân thủ việc thay đổi lối sống: Quản lý bằng thuốc có thể là một phương pháp bổ trợ hữu ích giúp bệnh nhân duy trì việc thay đổi lối sống và đạt được trọng lượng cơ thể khỏe mạnh hơn.4
  •     Giảm nguy cơ các vấn đề sức khỏe liên quan đến béo phì: các thuốc điều trị bổ sung có thể giúp tăng khả năng giảm cân, điều này dẫn tới làm giảm nguy cơ mắc các vấn đề về sức khỏe liên quan đến cân nặng như thoái hóa khớp và hội chứng ngừng thở khi ngủ.2
  • Cải thiện chất lượng cuộc sống: Phương pháp điều trị bằng thuốc đã được chứng minh là giảm số năm sống được điều chỉnh theo mức độ tàn tật, do đó cải thiện chất lượng sống.4 Điều này giúp tăng cường duy trì giảm cân bền vững và việc giảm cân bền vững này đã được chứng minh giúp cải thiện rõ rệt chất lượng sống.4

 

Các loại thuốc điều trị béo phì 

 Các thuốc điều trị béo phì có thể chia thành hai nhóm: thuốc không cần kê đơn và thuốc kê đơn. Cả hai đều là phương pháp tiềm năng trong điều trị béo phì nhưng khác nhau về hiệu quả.

Các thực phẩm chức năng giúp giảm cân không cần kê đơn

 Một số thực phẩm bổ sung vào chế độ ăn uống sẵn có trên thị trường mà không cần kê đơn được cho là có tác dụng giảm cân y tế, tuy nhiên, có rất ít cơ sở rõ ràng để chứng minh rằng việc sử dụng chúng là phương pháp điều trị giảm cân hiệu quả. Ở nhiều quốc gia, các sản phẩm thảo dược được phân loại dưới dạng thực phẩm chức năng và do đó không phải kiểm tra và đánh giá tác dụng theo quy định dẫn tới những rủi ro cho sức khỏe người sử dụng.

Các thuốc giảm cân cần kê đơn

Các thuốc giảm cân kê đơn chỉ được phép cung cấp theo đơn của chuyên gia y tế có trình độ chuyên môn.

Các loại thuốc giảm cân được kê đơn khác nhau chứa các hoạt chất khác nhau và có thể có những tác dụng khác nhau. Các nghiên cứu cho thấy sử dụng thuốc giảm cân kê đơn có thể giúp giảm từ 3% – 9% trọng lượng cơ thể12. Một số các nghiên cứu khác cũng chỉ ra rằng một số cá nhân (6% -20%) dùng thuốc giảm cân kê đơn kết hợp với thay đổi lối sống đều giảm được 10% hoặc nhiều hơn trọng lượng ban đầu và duy trì được mức giảm cân này.13 Điều này nhấn mạnh vai trò của việc sử dụng thuốc điều trị trong việc tăng cường giảm cân hoặc ngăn ngừa tăng cân trở lại sau khi đã giảm cân thông qua các can thiệp vào lối sống.13

Phương thức hành động

Các thuốc điều trị béo phì có thể tác động trực tiếp lên hệ thần kinh trung ương làm giảm cân bằng cách gây giảm cảm giác thèm ăn hoặc có tác động ngoại vi và làm giảm cân bằng cách ức chế sự hấp thu chất béo từ đường tiêu hóa14

Những hạn chế chính

Thuốc không thể thay thế vai trò mấu chốt của thay đổi lối sống như hoạt động thể chất thường xuyên hoặc thói quen ăn uống lành mạnh. Các thuốc giảm cân cần kê đơn kết hợp với điều chỉnh lối sống đã cho thấy hiệu quả giảm cân có ý nghĩa về mặt lâm sàng, do đó khuyến cáo nên kết hợp các phương pháp13. Điều quan trọng nữa là phải xem xét các tác dụng không mong muốn của thuốc kê đơn và phân tích kỹ những nguy cơ và lợi ích trước khi kê đơn. Việc cung cấp phương pháp điều trị béo phì tốt nhất luôn phải mang tính tổng thể và cân nhắc đến nhu cầu của người bệnh.

Hướng dẫn thêm

Để biết thêm hướng dẫn về Các lựa chọn điều trị bằng thuốc hãy xem trang 102 của Hướng dẫn AACE/ACE (2016)

 

Phẫu thuật giảm béo 

Phạm vi áp dụng

 Quản lý thừa cân nghiêm trọng: Phẫu thuật làm giảm thể tích dạ dày là lựa chọn thứ 3 và cũng là phương pháp can thiệp hiệu quả nhất hiện nay để kiểm soát béo phì. Nó nhằm mục đích kiểm soát thừa cân quá mức nghiêm trọng và hoặc mắc kèm các biến chứng nặng nề do thừa cân mang lại.3-15 Hiệu quả của phương pháp này trên thừa cân nghiêm trọng khiến nó trở thành một phương pháp điều trị béo phì phù hợp.

    BMI kg/m2: Phẫu thuật giảm béo được chỉ định cho những bệnh nhân có BMI ≥40kg/m2, thừa trên 45 kg hoặc có BMI ≥ 35kg/m2 và kèm theo ít nhất một hoặc nhiều biến chứng liên quan đến béo phì3,15

Hiệu quả

Có nhiều phương pháp phẫu thuật giảm béo khác nhau, với mỗi loại mang lại hiệu quả giảm cân khác nhau, dao động từ 7% – 38%16,17. Kết quả này cho thấy phẫu thuật giảm béo có thể là một phương pháp giảm cân hiệu quả cho những người thừa cân hoặc đang chung sống với bệnh béo phì.

Một nghiên cứu cho thấy việc tăng cân trở lại có thể xảy ra ở 50% số bệnh nhân trong vòng 2 năm sau phẫu thuật18. Tỷ lệ tăng cân trở lại thay đổi giữa các cá nhân và phụ thuộc vào phương pháp phẫu thuật giảm béo, các nghiên cứu đã cho thấy mức tăng cân trở lại trung bình từ 8% – 23,4% so với mức giảm cân ban đầu18,19. Mặc dù có thể tái tăng cân nhưng về tổng thể mức giảm cân thông qua phẫu thuật vẫn cao hơn so với các phương pháp giảm cân không phẫu thuật3,15. Điều này làm cho phẫu thuật giảm béo trở thành phương pháp điều trị giảm cân hiệu quả.

Các phương pháp phẫu thuật giảm béo và cách tiến hành

Có một số phương pháp phẫu thuật giảm cân phổ biến như sau:

  • Phẫu thuật thắt đai dạ dày: Sử dụng một đai quấn xung quanh dạ dày và điều này sẽ hạn chế khả năng giãn nở của dạ dày. Và kết quá là bệnh nhân cảm thấy no sớm hơn. 20
  • Phẫu thuật nối tắt dạ dày kiểu Roux-en Y: Phần trên của dạ dày được nối với phần đầu của ruột non. Việc này khiến dạ dày đầy nhanh hơn  và bệnh nhân cảm giác no sớm hơn. 20
  • Phẫu thuật cắt vạt dạ dày: Một phần dạ dày được cắt bỏ. Nhờ đó bênh nhân cũng cảm thấy no sớm hơn với lượng thức ăn đưa vào ít hơn.20

Những hạn chế chính

Phẫu thuật giảm béo có thể xâm lấn và nguy cơ gây ra các biến chứng sau phẫu thuật15. Những nguy cơ này rất khác nhau tùy thuộc loại phẫu thuật15. Các biến chứng phẫu thuật điển hình bao gồm chảy máu, thoát vị, viêm phúc mạc, huyết khối tĩnh mạch sâu và hội chứng giảm hấp thu vitamin sau phẫu thuật15,21. Một số biến chứng có thể trầm trọng hơn các biến chứng khác nhưng xét tổng thể tỷ lệ tử vong chu phẫu là thấp và xảy ra dưới 1%.21

Hướng dẫn thêm

Để biết thêm hướng dẫn về Phẫu thuật giảm béo, xem trang 131 của hướng dẫn AACE/ACE (2016).

Dưới đây bạn cũng có thể tìm thấy tổng quan thực tế về liệu pháp điều trị béo phì thích hợp được đề xuất dựa trên chẩn đoán và giai đoạn biến chứng cụ thể của người bệnh.

 

CHẨN ĐOÁN VÀ QUẢN LÝ Y TẾ BỆNH BÉO PHÌ

CHẨN ĐOÁN

CÁC GIAI ĐOẠN ĐẶC HIỆU CỦA BIẾN CHỨNG VÀ ĐIỀU TRỊ

Thành phần nhân trắc học BMI kg/m2

Các biểu hiện lâm sàng

Giai đoạn bệnh

Giai đoạn phòng bệnh mạn tính

Đề xuất liệu pháp dựa trên đánh giá lâm sàng

<25

<23 ở một số chủng tộc nhất định vòng eo ở dưới mức giới hạn của vùng/dân tộc

 

Cân nặng bình thường

(không béo phì)

Tiên phát

Lối sống lành mạnh

Kế hoạch bữa ăn lành mạnh/ hoạt động thể lực

25 -29.9

23-24,9 ở một số chủng tộc

Đánh giá xem có hay không có các biến chứng liên quan đến béo phì và mức độ trầm trọng của biến chứng

Hội chứng chuyển hóa

Tiền đái tháo đường

 Đái tháo đường týp 2

Rối loạn lipitd máu

Tăng huyết áp

Bệnh lý tim mạch

Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu

Hội chứng buồng trứng đa nang

Vô sinh ở nữ giới

Suy sinh dục ở nam giới

Hội chứng ngừng thở khi ngủ

Hen suyễn/ Hội chứng rối loạn chức năng đường thở phản ứng

Thoái hóa khớp

Tiểu không tự chủ khi áp lực 

Trào ngược dạ dày thực quản

Trầm cảm

Thừa cân giai đoạn 0

Không biến chứng

Thứ phát

Liệu pháp thay đổi lối sống

Kế hoạch bữa ăn lành mạnh, giảm calo/ hoạt động thể lực/ can thiệp hành vi

≥30 

>25 ở một số chủng tộc nhất định

Béo phì giai đoạn 0

Không biến chứng

Thứ phát

Liệu pháp thay đổi lối sống

Kế hoạch bữa ăn lành mạnh, giảm calo/ hoạt động thể lực/ can thiệp hành vi

Các thuốc giảm cân: cân nhắc nếu liệu pháp lối sống không ngăn chặn được tình trạng tăng cân tiến triển (BMI ≥27)

≥25

≥23 ở một số chủng tộc nhất định

Béo phì giai đoạn 1( một hoặc nhiều hơn biến chứng từ nhẹ đến trung bình

Cấp 3

Liệu pháp thay đổi lối sống

Kế hoạch bữa ăn lành mạnh, giảm calo/ hoạt động thể lực/ can thiệp hành vi

Các thuốc giảm cân: cân nhắc nếu liệu pháp lối sống không đạt được mục tiêu điểu trị hoặc bắt đầu đồng thới với liệu pháp lối sống BMI ≥27

≥25

≥23 ở một số chủng tộc nhất định

Béo phì giai đoạn 2( ít nhất 1 biến chứng nặng)

Cấp 3

Liệu pháp thay đổi lối sống

Kế hoạch bữa ăn lành mạnh, giảm calo/ hoạt động thể lực/ can thiệp hành vi

Thêm thuốc giảm cân: Bắt đầu đồng thời với liệu pháp lối sống BMI ≥27

Cân nhắc phẫu thuật giảm béo: BMI ≥35

  1. Tất cả bệnh nhân có BMI >25 đểu bị thừa cân hoặc béo phì ở giai đoạn 0 hoặc cao hơn tùy thuộc vào đánh giá lâm sàng ban đầu về sự xuất hiện và mức độ nghiêm trọng của các biến chứng. Những bệnh nhân này nên được theo dõi theo thời gian và đánh giá những thay đổi trong  các thông số nhân trắc học cũng như các chẩn đoán lâm sàng. Các chẩn đoán thừa cân/béo phì giai đoạn 0, béo phì giai đoạn 1, béo phì giai đoạn 2 không cố định, sự tiến triển của bệnh có thể yêu cầu các biện pháp giảm cân tích cực hơn trong tương lai. Giá trị BMI ≥25 đã được xác nhận về mặt lâm sàng đại diện cho tình trạng dư thừa mỡ sau khi đánh giá về khối cơ, phù, thiểu cơ v.v..
  2. Các giai đoạn được xác đinh bằng cách sử dụng các tiêu chí đặc hiệu cho từng biến chứng liên quan đến béo phì: giai đoạn 0  = không có biến chứng. Giai đoạn 1  = nhẹ đến trung bình. Giai đoạn 2 = nặng
  3. Các kế hoạch điều trị nên được cá nhân  hóa; các biện pháp can thiệp được đề xuất thích hợp để đạt được mức độ giảm cân đầy đủ thường cần để điều trị bệnh béo phì  với các biến chứng liên quan ở giai đoạn  nghiêm trọng hơn được chỉ định
  4. BMI ≥ 27 phù hợp với các khuyến cáo được thiết lập bởi Cơ quan quản lý  thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ đối với các loại thuốc giảm cân. BMI = chỉ số khối cơ thể

Tái bản từ Thực hành Nội tiết học, tập 22 Garvey và cộng sự, “Các mục tiêu điều trị dựa trên chẩn đoán trong quản lý y tế bệnh nhân Béo phì”, 1-203, bản quyền (2016), với sự cho phép của Hiệp hội Các nhà Nội Tiết Lâm sàng Hoa Kỳ, Có tại https://journals.aace/doi/10.4158/EP161365GL

 

Bạn có thể tải xuống hướng dẫn thực hành từng bước trong điều trị béo phì ở người trưởng thành và trẻ em bằng cách nhấn vào nút Tải xuống

Điều này có giá trị cho bạn không?

Những bài viết liên quan

Các hướng dẫn y tế trong liệu pháp giảm cân

Các hướng dẫn y tế trong liệu pháp giảm cân

Béo phì được công nhận trên toàn thế giới là bệnh lý mạn tính, phức tạp và hay tái phát1. Do tính chất đa yếu tố của nó, việc điều trị béo phì đòi hỏi một cách tiếp cận quản lý dựa trên bằng chứng. Phương pháp giảm cân hiệu quả nhằm mục đích điều […]

Chẩn đoán béo phì

Chẩn đoán béo phì

Bài viết của Matthias Bluher  Viện nghiên cứu chuyển hóa, béo phì và mạch máu Helmholtz (HI-MAG) trực thuộc Helmholtz Zentrum Munchen tại Đại học Leipzig và  Bệnh viện Đại học Leipzig, Đức và  Trung tâm béo phì tại Khoa Y III – Nội tiết, Thận học, Thấp khớp, Đại học Leipzig, Leipzig, Đức  Xung […]